CONTOH LAPORAN PELAKSANAAAN UKL/UP/L
SEMESTER…………… TAHUN………….
A.
IDENTITAS PEMRAKARSA
1. Nama Perusahaan : ..............................................................
..............................................................
..............................................................
2. Nama Penanggung Jawab : ...........................................................
3. Alamat Kantor : ............................................................
4. Telepon/ Faksimili : ............................................................
5. Bagan Struktur Organisasi :
Gambar 1
6. Status
Penanaman Modal : ............................................................
7.
Jenis Usaha :
……………………………………………
8.
Skala Usaha/Kegiatan/Dampak :
Gambar 1. Struktur Organisasi Perusahaan
B. RINGKASAN USAHA
DAN ATAU KEGIATAN
a. Nama
Usaha/Kegiatan :
b. Lokasi
Usaha/Kegiatan
a. Nama Jalan :
b. Desa :
c. Kecamatan :
d. Peta Lokasi : Gambar 2
e. Peta Site Plan :
Gambar 3
c. Skala Usaha/Kegiatan :
d.
Jumlah
Pegawai :
a. Waktu Operasi/shift : ..............................................................
b. Kapasitas Usaha/Produksi : ..............................................................
c. Jenis Kegiatan/Produksi : ..............................................................
d. Luas Lahan/Bangunan : .................M2
No
|
Jenis Penggunaan Lahan
|
Luas Lahan (m2)
|
1.
|
Lahan Tertutup
|
|
a.
|
||
b.
|
||
c.
|
||
d.
|
||
e.
|
||
f.
|
||
g.
|
||
h.
|
||
i.
|
||
2.
|
Lahan Terbuka
|
|
Halaman dan
|
||
Total Luas Lahan
|
e. Pemanfaatan Listrik/Energi : .
...............Kwh/KVA
f. Pemanfaatan Oli/pelumas : . ...............Liter/Minggu
g. Pemanfaatan Air : . ..............M3/Hari, (Lampiran
2. Hasil Lab AB)
·
Jenis Sumber : Mata air/sumur gali/sumur pantek/bor *
·
Kamar
Mandi/WC : . ...............M3/Hari
·
Penyiraman/Cuci : . ...............M3/Hari
·
Minum &
Lain-lain : . ...............M3/Hari
h. Limbah Produksi/Usaha :
. ...............M3/Hari
·
Hasil Lab Air
Limbah : Lampiran 3 (Laboratorium Labkesda)
·
Pengolahan
Limbah : Ada/Tidak Ada* ( Lampiran 4.Gambar jika ada )
i.
Limbah Air
Kotor : .
...............M3/Hari (80% dari pemanfaatan air)
·
Hasil Lab.
Air Kotor : Lampiran 5 (Laboratorium Labkesda)
·
Pengolahan Air
Kotor : Ada/Tidak Ada*
C. PROGRAM PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
C. 1. Pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan Hidup
Sumber Dampak
|
Jenis Dampak
|
Besaran Dampak
(satuan atau ukuran)
|
Pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan
|
Lampiran Dokumen Pendukung
(berita acara/ foto/gambar)
|
Unit Pelaksana
|
III. Operasional
|
|||||
1.
Penerimaan pegawai
|
Persepsi masyarakat
|
jamsostek
|
|||
2.
Penutupan lahan oleh
bangunan, beton dan aspal
|
Limpasan
air hujan
|
M3/hari hujan
|
Foto/gambar
|
||
3.
Proses Produksi
|
a.
Limbah produksi
- botol plastik bekas
- sisa kemasan kayu
- sisa kemasan kertas
- sisa bahan kimia, dll
|
M3/bulan
|
Berita acara serah terima
|
||
b. Limbah Cair
|
M3/hari
|
||||
c. Debu
- Debu dalam ruangan
- Debu luar ruangan
|
Berat/volume
|
||||
d. Kebisingan
- Kebisingan di ruangan
- Kebisingan luar ruang
|
desibel
|
||||
4.
Pemeliharaan fasilitas dan
kendaraan
|
a.
Limbah Oli Bekas
b. Limbah lampu
TL/accu/batrei
|
volume/waktu
berat/waktu
|
|||
5.
Penggunaan energi (listrik
dan solar)
|
Emisi
gas buang
|
Tingkat Emisi
|
Program pengehematan energi
|
Program hemat energi
|
|
6.
Penggunaan bahan pendingin (freon)
untuk Air Conditioner (AC).
|
Gas
CFC (chloro fluoro carbon)
|
Volume/tahun
|
|||
7.
Aktivitas Karyawan
|
a.
Air limbah domestik
(air kotor)
b. Tinja
c. Sampah domestik
d. Kemacetan lalu lintas
|
M3/hari
M3/hari
M3/hari
Tingkat kemacetan
|
|||
8. Mobilitas Kendaraan
|
a.
Debu luar ruangan
b. Gas luar ruangan
|
Berat/volume
Berat/volume
|
C. 2. Pelaksanaan Pemantauan Lingkungan Hidup
Sumber Dampak
|
Jenis dan Besaran Dampak
|
Parameter
Dipantau
|
Tolok
Ukur
|
Lokasi
|
EValuasi
|
Tindak
Lanjut Perbaikan
|
III. Operasional
|
||||||
1.
Penerimaan pegawai
|
Persepsi masyarakat
|
|||||
2.
Penutupan lahan oleh
bangunan, beton dan aspal
|
Limpasan
air hujan
|
|||||
3.
Proses Produksi
|
a.
Limbah produksi
- botol plastik bekas
- sisa kemasan kayu
- sisa kemasan kertas
- sisa bahan kimia, dll
|
|||||
b. Limbah Cair
|
BOD =
COD =
TSS =
pH =
|
-KepMen.LH No. 51/1995
-KepMen.LH No. 52/1995
-KepMen.LH No. 58/1995
|
||||
c. Debu
- Debu dalam ruang
- Debu luar ruang
|
-
Debu = 10.000 ug/m3
-
Debu = 230 ug/Nm3
|
-
Surat Edaran
Menaker No. 51/1999 ttg kualitas udara di ruangan kerja
-
PP No. 41 Tahun 1999 ttg
kualitas udara luar ruangan
|
||||
d. Kebisingan
- Kebisingan di ruang
- Kebisingan luar ruang
|
-
Bising …… dBA
(NAB= 85 dBA)
-
Tingkat kebisingan
..........dBa (NAB=70 dBA)
|
-
Surat Edaran Menaker No. 51/1999 tentang kualitas udara
di ruangan kerja
-
Kep.Men.LH No. 48/1996 tentang kebisingan udara ambien
|
||||
4.
Pemeliharaan fasilitas dan
kendaraan
|
a.
Limbah Oli Bekas
b. Limbah lampu
TL/accu/batrei
|
PP.No.
85/1999 tentang pengelolaan limbah B3
|
||||
5.
Penggunaan energi (listrik
dan solar)
|
Emisi
gas buang
|
|||||
6. Penggunaan bahan
pendingin (freon) untuk Air Conditioner (AC).
|
Gas
CFC (chloro fluoro carbon)
|
|||||
7.
Aktivitas Karyawan
|
a.
Air limbah domestik
(air kotor)
|
·
TSS= - mg/l
(BML = 100
mg/l)
·
BOD = 80 mg/l
(BML
= 100 mg/l)
·
Grease = - mg/l
(BML
= 10 mg/l)
|
KepmenLH No. 112 tahun 2003 tentang
|
|||
b. Tinja
|
·
Sadah=26,6 mg/l
(BML = 500 mg/l)
·
Fe = 0,57 mg/l
(BML = 1 mg/l)
·
Mn = 0,0 mg/l
(BML = 0,5 mg/l)
·
BML Total
Coliform = 0/100 ml sampel
·
BML Fecal Coli
= 0/100 ml sampel
|
Kepmenkes No.
416 / 1990 tentang pengawasan kualitas air
|
||||
c. Sampah domestik
|
·
Gangguan bau
·
Gangguan estetika
·
Gangguan lalat, nyamuk dan tikus
|
|||||
d. Kemacetan lalu lintas
|
Tingkat kemacetan lalu lintas
|
|||||
8. Mobilitas Kendaraan
|
a.
Debu luar ruangan
b. Gas luar ruangan
|
Debu
= 230 ug/Nm3
|
PP No. 41 Tahun 1999 ttg kualitas udara luar
ruang
|
D. TANDA
TANGAN DAN CAP
Demikian Laporan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak
kami ucapkan terima kasih
……………………,
……………………20..…
(…………………………………………………)
|
Lampiran 1:
Hasil pemeriksaan bising, debu, kelembaban, pencahayaan
Lampiran 2: Hasil Pemeriksaa Air bersih
Lampiran 3: Hasil Pemeriksaa Air limbah
Lampiran 4: Gambar IPAL (jika ada limbah cair)
Lampiran 5: Hasil Pemeriksaan air kotor
Keterangan
1. Isi dan
sesuaikan formulir di atas dengan kegiatan industri/usaha eksisting / yang ada.
2. Uji
laboratorium untuk kualitas air tanah/sumur, air sungai dapat menggunakan laboratorium yang sudah terakreditasi.
3. Peta-peta
terutama lay out/denah pabrik/kegiatan/usaha agar jelas dengan ukuran yang
memenuhi kaidah kartografi.